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La moiti茅 des femmes qui meurent dans le monde de complications li茅es 脿 la grossesse r茅sident en Afrique subsaharienne o霉 meurent aussi avant l鈥櫭�ge de cinq ans 160 enfants sur 1000.

Photo: ONU / Eric Kanalstein

Bien que les espoirs que nourrit l鈥橝frique d鈥檃tteindre les Objectifs du Mill茅naire pour le d茅veloppement (OMD) risquent d鈥櫭猼re d茅莽us, quelques bonnes nouvelles 茅mergent. Le Rwanda a toutes les chances d鈥檃tteindre les cibles que se sont fix茅es les OMD pour la mortalit茅 infantile et maternelle, et pourrait m锚me 锚tre l鈥檜n des rares pays d鈥橝frique 脿 les d茅passer d鈥檌ci la date butoir de 2015. C鈥檈st d鈥檃utant plus remarquable si l鈥檕n consid猫re le g茅nocide qu鈥檃 connu ce petit pays et qui a laiss茅 son 茅conomie en ruines.

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Th茅ophile Ndabereye, un employ茅 du dispensaire de Mayange, appr茅cie les changements importants qu鈥檃 connus le dispensaire o霉 de nouveaux 茅quipements et du personnel suppl茅mentaire permettent des accouchements hygi茅niques effectu茅s en toute s茅curit茅. 鈥淣ous avions avant seulement trois infirmi猫res sp茅cialis茅es et la plupart des mamans accouchaient chez elles ; nous en avons maintenant dix-huit,鈥� a expliqu茅 M. Ndabereye aux auteurs d鈥檜ne 茅tude de cas effectu茅e par le minist猫re britannique du d茅veloppement international. En cons茅quence, la plupart des m猫res de la r茅gion accouchent maintenant au dispensaire. L鈥檈sp茅rance de vie des nouveau-n茅s s鈥檈st am茅lior茅e et les m猫res restent au dispensaire pendant trois jours apr猫s leur accouchement.

Ces changements sont dus au programme d鈥檃ssurance-maladie du gouvernement, les Mutuelles de sant茅 que g猫rent des repr茅sentants de la communaut茅 et les fournisseurs de soins de sant茅 locaux. La participation au programme est pass茅e de 7 脿 85 % de la population entre 2002 et 2008, les participants payant une cotisation annuelle 茅quivalente 脿 2 dollars am茅ricains. Les femmes qui passent quatre visites m茅dicales pendant leur grossesse accouchent gratuitement.

Les premiers r茅sultats sont impressionnants ; la mortalit茅 infantile a diminu茅 de plus de 30 % depuis 2005 et la mortalit茅 maternelle de 25 % dans les ann茅es qui ont pr茅c茅d茅 2005. Des progr猫s dans plusieurs autres domaines ont contribu茅 脿 ces r茅sultats :

• Augmentation du pourcentage des accouchements effectu茅s avec l鈥檃ssistance d鈥檜ne sage-femme de 39 脿 52 % de 2005 脿 2007
• Augmentation de l鈥檜sage des m茅thodes de planification familiale de 10 脿 27 % de 2005 脿 2007
• Baisse du taux de f茅condit茅 de 6,1 脿 5,5 enfants par femme
• Taux de vaccination ayant atteint 95 % en 2008
• Augmentation du pourcentage de la population utilisant des moustiquaires trait茅es 脿 l鈥檌nsecticide de 4 脿 67 % de 2004 脿 2007
• Baisse du taux de pr茅valence du VIH 脿 3 %.

Marie Rose Mukankudinye, une des m猫res de Mayange 脿 avoir b茅n茅fici茅 d鈥檜n accouchement sans danger, est extr锚mement satisfaite, 鈥渏e tiens 脿 encourager autant de gens que possible 脿 venir au dispensaire, dit-elle. Les enfants en bonne sant茅 peuvent aller beaucoup plus loin dans la vie.鈥�

Les succ猫s du Rwanda sont d鈥檃utant plus encourageants que globalement les progr猫s accomplis sur le continent vers la r茅alisation de ces objectifs sont 脿 peine perceptibles ; ils d茅montrent ce qui est possible quand la volont茅 politique, une politique innovante et un soutien durable des bailleurs de fonds se conjuguent.

Des taux de mortalit茅 alarmants

Les statistiques mondiales concernant la mortalit茅 maternelle sont alarmantes, particuli猫rement en Afrique. Sur les 536 000 femmes qui meurent chaque ann茅e dans le monde de complications li茅es 脿 la grossesse et 脿 l鈥檃ccouchement, 99 % vivent dans des pays en d茅veloppement et parmi celles-ci, la moiti茅 habite l鈥橝frique subsaharienne.

En 脡thiopie, au Rwanda et dans quelques pays africains l鈥檃m茅lioration des soins offerts aux femmes enceintes et aux nouveau-n茅s permet 脿 un plus grand nombre de survivre et de rester en bonne sant茅.

Photo: Alamy / Borderlands

Et ces d茅c猫s ne sont que la partie 茅merg茅e de l鈥檌ceberg ; pour une femme qui meurt, 20 autres souffrent de blessures, d鈥檌nfections et de handicaps 脿 long terme. Un grand nombre d鈥檈ntre elles ne sont plus capables d鈥檃voir des enfants ni d鈥櫭﹍ever ceux qu鈥檈lles ont, ce qui peut entra卯ner leur disgr芒ce et leur exclusion de la famille. Par exemple, les s茅quelles de la fistule, une affection inconnue dans les pays industrialis茅s qui peut 锚tre le r茅sultat d鈥檜n accouchement prolong茅 et difficile et qui aboutit 脿 l鈥檌ncontinence chez les survivants, isolent fr茅quemment les femmes qui en sont victimes de leurs familles et de leurs communaut茅s.

Les statistiques de mortalit茅 infantile sont aussi alarmantes. Sur les 10 millions d鈥檈nfants de moins de cinq ans qui meurent chaque ann茅e dans le monde, 99 % vivent dans des pays en d茅veloppement, et parmi eux, 4 millions meurent dans les 28 premiers jours apr猫s la naissance, dont la moiti茅 dans les premi猫res 24 heures. En Afrique subsaharienne on compte 160 d茅c猫s pour 1000 naissances vivantes; par comparaison, au Royaume-Uni, le chiffre est de six pour 1000.

Les enfants dont les m猫res meurent risquent de payer un prix tr猫s lourd ; en plus de subir un traumatisme 茅motionnel, ils se retrouvent priv茅s de la personne qui 茅tait la plus 脿 m锚me de s鈥檕ccuper de leur sant茅 et de les soigner en cas de maladie. Des 茅tudes de l鈥橴NICEF montrent que les enfants dont la m猫re d茅c猫de dans les six premi猫res semaines apr猫s leur naissance courent un plus grand risque de mourir avant l鈥櫭�ge de deux ans.

Dans le monde entier, la mortalit茅 infantile n鈥檃 cess茅 de d茅cliner ces 20 derni猫res ann茅es ; mais certains signes indiquent que ces progr猫s se ralentissent, et dans certaines r茅gions d鈥橝frique subsaharienne une tendance 脿 la remont茅e se manifeste clairement.

Des solutions innovantes

La gravit茅 de la situation n鈥檈st pas pass茅e inaper莽ue ; un effort r茅cent pour acc茅l茅rer les progr猫s vers les cibles des OMD concernant la mortalit茅 infantile et maternelle a 茅t茅 men茅 par le Premier Ministre britannique Gordon Brown et le Pr茅sident de la Banque mondiale Robert Zoellick. Une r茅union de haut niveau organis茅e le 23 septembre 2009 dans le cadre de l鈥橝ssembl茅e g茅n茅rale des Nations Unies a pr茅sent茅 le rapport du Groupe de travail de haut niveau sur les financements innovants pour les syst猫mes de sant茅, initiative lanc茅e par les deux hommes et d鈥檃utres dirigeants mondiaux l鈥檃nn茅e pr茅c茅dente. La r茅union a pr茅conis茅 la mise en place de syst猫mes de sant茅 plus robustes et mieux financ茅s fournissant des services plus accessibles aux femmes et aux enfants.

Ces 鈥渇inancements innovants鈥� pourraient en 锚tre la cl茅 茅tant donn茅 l鈥櫭﹖at de l鈥櫭ヽonomie mondiale, a reconnu le Premier Ministre britannique. Il a appel茅 tous les pays du monde d茅velopp茅 脿 鈥渁ider les pays plus pauvres 脿 sortir de la r茅cession par le biais des 茅changes commerciaux et 脿 fournir des soins de sant茅 茅l茅mentaires aux plus vuln茅rables.鈥� Il faut agir d鈥檜rgence, a-t-il d茅clar茅, car les OMD ont d茅j脿 pris 鈥渦n retard consid茅rable sur le calendrier.鈥�

Des pr茅occupations similaires concernant les OMD ont 茅t茅 exprim茅es au cours d鈥檜ne autre r茅union de haut niveau tenue 脿 Addis-Abeba (脡thiopie) le mois suivant et organis茅e par le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et le gouvernement n茅erlandais pour d茅battre de la sant茅 maternelle, reconnue comme le domaine o霉 les progr猫s sont les plus faibles.

Les mesures n茅cessaires pour r茅soudre cette crise ont 茅t茅 d茅finies par le 鈥淐onsensus concernant la sant茅 maternelle, n茅onatale et infantile鈥�, un programme lanc茅 lors de l鈥橝ssembl茅e g茅n茅rale de septembre des Nations Unies et men茅 par une large coalition de gouvernements, d鈥檕rganisations non gouvernementales, d鈥檃gences sanitaires internationales et de particuliers. Ce consensus souligne la n茅cessit茅 d鈥檜ne volont茅 politique et d鈥檜ne mobilisation communautaire ainsi que d鈥檜ne responsabilisation 脿 tous les niveaux ; il insiste aussi sur la n茅cessit茅 d鈥檜n financement et de ressources humaines ad茅quates pour :

• mettre en place des syst猫mes de sant茅 efficaces qui fournissent des services de haute qualit茅
• supprimer les obstacles financiers qui entravent l鈥檃cc猫s 脿 leurs services et rendre ceux-ci gratuits pour les femmes et les enfants
• former des travailleurs de la sant茅 qualifi茅s et motiv茅s disposant des infrastructures, des m茅dicaments et du mat茅riel n茅cessaires

Le co没t de ce programme est estim茅 脿 environ 30 milliards de dollars sur la p茅riode 2009-2015, les co没ts annuels devant progresser de 2,5 脿 5,5 milliards de dollars sur la m锚me p茅riode. Le Groupe de travail de haut niveau sur les financements innovants a recens茅 quelque 5,3 milliards susceptibles d鈥櫭猼re obtenus au moyen de contributions volontaires (contribution de solidarit茅 sur les billets d鈥檃vion, conversion de dettes, extension des m茅canismes de financement des campagnes de vaccination utilis茅s actuellement et autres m茅thodes innovantes).

Le statut social de la femme

Selon certains, la volont茅 politique et un financement accru ne suffisent pas 茅tant donn茅 les autres facteurs qui font obstacle aux progr猫s souhait茅s et parmi lesquels figurent les mariages d鈥檈nfants, les taux de scolarisation inf茅rieurs des filles et les taux d鈥檃nalphab茅tisme chez les femmes, le manque d鈥檃cc猫s aux moyens contraceptifs, les mutilations g茅nitales f茅minines, la violence contre les femmes, les taux de nutrition inf茅rieurs des filles et des femmes et la stigmatisation associ茅e au VIH/sida et 脿 la fistule.

Les violations des droits de la femme ont 茅t茅 reconnues par le FNUAP et l鈥橴NICEF comme constituant des barri猫res absolues 脿 une am茅lioration de la sant茅 infantile et maternelle.

Comme le notait en 2008 l鈥橴NICEF dans sa fiche de rapport sur la mortalit茅 maternelle, 鈥渓es causes de la mortalit茅 et de la morbidit茅 maternelles sont si claires 鈥� tout comme le sont les moyens de les combattre 鈥� qu鈥檌l est difficile de ne pas en conclure qu鈥檈lles sont rest茅es n茅glig茅es en raison du statut social, politique et 茅conomique subalterne des femmes dans de nombreuses soci茅t茅s.鈥�

Aminata Tour茅, qui dirige le service 脡galit茅 des sexes, droits de l鈥檋omme et culture du FNUAP, note le paradoxe que constitue l鈥櫭ヽhec g茅n茅ral des efforts faits pour r茅duire la mortalit茅 maternelle, 鈥渄ans la plupart des soci茅t茅s du monde, la maternit茅 est fortement valoris茅e et c茅l茅br茅e, mais on constate 茅galement que la question de la mortalit茅 maternelle n鈥檈st pas trait茅e avec suffisamment d鈥檃ttention ni de s茅rieux.

Il est donc tr猫s improbable que les objectifs concernant la sant茅 maternelle seront atteints dans de nombreux pays en d茅veloppement,鈥� a-t-elle d茅clar茅 脿 Afrique Renouveau.

Des perspectives de progr猫s

Stan Bernstein, un conseiller principal du FNUAP, fait remarquer que s鈥檌l est impossible de faire abstraction de l鈥檌n茅galit茅 entre les sexes, des avances consid茅rables ont toutefois 茅t茅 r茅alis茅es gr芒ce 脿 la volont茅 politique et 脿 un financement ad茅quat. 鈥淏ien que le scepticisme soit en partie justifi茅, il existe des perspectives de progr猫s r茅els. Une certaine dose de scepticisme peut 锚tre constructive si cela permet d鈥檌dentifier les goulots d鈥櫭﹖ranglement et les principales difficult茅s afin de chercher les moyens d鈥檡 porter rem猫de,鈥� a-t-il expliqu茅 脿 Afrique Renouveau.

M. Bernstein ajoute qu鈥檜n certain nombre de pays montrent d茅j脿 la voie 脿 suivre pour renverser la tendance. 鈥淐es r茅sultats ont 茅t茅 possibles gr芒ce 脿 la volont茅 politique, 脿 des d茅cisions politiques r茅fl茅chies et 脿 un financement ad茅quat.鈥�

Le Rwanda en offre un exemple, l鈥櫭塼hiopie 茅galement ; en trois ans, l鈥櫭塼hiopie a pratiquement doubl茅 le nombre de ses agents sanitaires, fournissant 脿 chaque village deux agents de vulgarisation sanitaires qualifi茅s, soit 30 000 personnes en tout. Ces agents ont le statut de fonctionnaires salari茅s 脿 plein temps, alors qu鈥檃uparavant on avait traditionnellement recours 脿 des b茅n茅voles. La plupart sont des jeunes femmes du pays qui ont fini leurs 茅tudes secondaires et b茅n茅fici茅 d鈥檜ne formation intensive d鈥檜n an.

Les r茅sultats sont tangibles ; la mortalit茅 maternelle de 871 pour 100 000 en 2000 茅tait tomb茅e 脿 671 pour 100 000 en 2005 et si cette tendance s鈥檃ffirme, l鈥櫭塼hiopie pourrait atteindre l鈥檕bjectif d鈥檜ne r茅duction de 75 % de la mortalit茅 maternelle d鈥檌ci 脿 2015. Bien que la baisse du taux de mortalit茅 des enfants de moins de cinq ans soit plus lente, sa diminution de 204 脿 119 pour 1000 de 1990 脿 2007 n鈥檈n est pas moins significative.

D鈥檃utres progr猫s accomplis dans le domaine de la sant茅 pourraient aussi contribuer 脿 la r茅alisation de ces objectifs ; le fait, par exemple, que le pourcentage de femmes utilisant des contraceptifs soit pass茅 de 27 脿 58 % au cours des cinq derni猫res ann茅es aura certainement un effet sur le nombre moyen d鈥檈nfants que les femmes mettent au monde. Des naissances plus espac茅es sont susceptibles de r茅duire consid茅rablement la mortalit茅 maternelle comme la mortalit茅 infantile.

Volont茅 et initiative politiques

Le Rwanda et l鈥櫭塼hiopie prouvent que l鈥檕n peut accomplir des progr猫s consid茅rables quand les fonds n茅cessaires sont disponibles et que les dirigeants politiques prennent l鈥檌nitiative de changer de politique ; on constate dans ces deux pays une plus grande 茅galit茅 entre les sexes.

D鈥檃utres pays ont lanc茅 leurs propres initiatives. Le Burundi offre des soins de sant茅 gratuits pour tous les enfants de moins de cinq ans et pour les femmes enceintes. Le Malawi offre des services de sant茅 gratuits dans les h么pitaux g茅r茅s par le gouvernement et par les 茅glises. La Sierra Leone se dispose 脿 offrir des soins de sant茅 gratuits aux enfants et aux femmes. Le Ghana exemptera les femmes enceintes, les enfants de moins de 18 ans et les personnes 芒g茅es du paiement des cotisations d鈥檃ssurance-maladie. Le Lib茅ria esp猫re pouvoir abolir ses services de sant茅 payants gr芒ce 脿 l鈥檃ide financi猫re de ses bailleurs de fonds.

Les d茅fis 脿 relever restent redoutables pour l鈥橝frique comme pour le reste du monde, notait en septembre le Secr茅taire g茅n茅ral de l鈥橭NU 脿 l鈥檕ccasion de l鈥橝ssembl茅e g茅n茅rale ; M. Ban Ki-moon d茅clarait, 鈥淚l nous reste un long chemin 脿 parcourir pour atteindre l鈥檕bjectif de r茅duire les taux de mortalit茅 infantile鈥� Et nous avons beaucoup de route 脿 faire pour r茅duire la mortalit茅 maternelle.鈥�

Mais ces objectifs sont r茅alisables, a ajout茅 le Secr茅taire g茅n茅ral, 鈥淣ous savons ce qu鈥檌l faut pour sauver des vies. Nous savons comment am茅liorer la sant茅 des femmes, des nouveau-n茅s et des enfants. Aucune femme ne devrait mourir en accouchant, aucune personne dot茅e d鈥檜ne conscience ne devrait rester les bras crois茅s alors que des morts aussi absurdes continuent de se produire.鈥�